לאורך שנים מתלוננים הורים לילדים עם אוטיזם, ובצדק, כי למרות שמדובר בתסמונת שנשארת עם האדם לאורך כל חייו, הביטוח הלאומי דורש מהם, מלבד תהליך ההכרה הראשון, לעבור שוב את כל הפרוצדורה המתישה לקבל גמלת ילד נכה לפחות עוד פעם אחת במהלך הילדות.
כעת, עדכון חדש של חוזר מנכ”ל הביטוח הלאומי צפוי להקל על ההורים בעניין הזה, לפחות בחלק מהמקרים. לפי החוזר, שפורסם ב-22 ביוני, ילד בגיל 3 ומעלה שיאובחן לראשונה עם אוטיזם החל מיוני 2022, לא יצטרך לעבור שוב את תהליך ההכרה בגיל 7, והפעם הבאה שיידרש לכך תהיה בגיל 18 ושלושה חודשים, עם המעבר לבגרות. לגבי ילדים אשר אובחנו על הרצף לפני גיל 3, זכאותם לגמלת ילד נכה תיקבע עד גיל 10, במקום עד גיל 7, כפי שהיה עד היום.
זאת ועוד, החוזר המעודכן קובע כי בכל תהליכי ההכרה, כולל הראשון, הוועדה אינה צריכה לזמן את הילד לוועדה עצמה. רק במקרים מסוימים, למשל מקרים בהם המסמכים הרפואיים והאחרים לא מספקים תמונת מצב ברורה מספיק, ניתן לזמן ועדה בנוכחות הילד. אם בכל זאת המשפחה מבקשת לקבוע זכאות ללא נוכחות הילד, והרופא מטעם הביטוח הלאומי סבור שיש לזמן את הילד לוועדה, עליו למסור נימוקים לבקשתו. הדבר נכון גם לילדים שהוגשה עבורם תביעה לפני חודש יוני 2022, וגם אחרי יוני 2022.
החוזר החדש אינו משנה דרמטית את אופן הטיפול בתביעות של ילדים עם אוטיזם שכבר מוכרים בביטוח הלאומי. ברוב המקרים, על מי שהגישו את תביעתם לפני יוני 2020 עדיין יחולו ההוראות הקודמות לגבי תקופות הזכאות. מה זה אומר? בעת הגשת התביעה הראשונה נקבעה להם זכאות זמנית עד גיל 7, ובמקרים חריגים מעט לפני. כאשר הילד יגיע לגיל 7 תידרש הגשת מסמכים עדכניים לביטוח הלאומי (שנכתבו עד שישה חודשים לפני מועד מסירתם). אילו מסמכים? סיכום רפואי עדכני מאחד מהרופאים הבאים – פסיכיאטר לילדים ונוער/ מומחה בנוירולוגיה והתפתחות הילד/ רופא התפתחותי עם ניסיון של לפחות 3 שנים במכון להתפתחות הילד; וסיכום מהמסגרת החינוכית בה לומד הילד. מומלץ לקבוע תור לרופא במסגרת קופת החולים מבעוד מועד, לא יאוחר מחצי שנה לפני מועד החידוש, ולקחת בחשבון את זמני ההמתנה הממושכים.
מסמכים אלה ייבחנו על ידי פקיד תביעות ורופא מטעם הביטוח הלאומי, ותיקבע זכאות עד לגיל 18 ושלושה חודשים. ברירת המחדל, כאמור, תהיה לא לזמן את הילד לוועדה. במקרים בהם חידוש הזכאות הקרב אינו בגיל 7 אלא לפני, והאבחון בוצע לאחר גיל 3, תיתכן קביעת זכאות יציבה עד לגיל 18 ושלושה חודשים. במקרה שבו האבחון בוצע לפני גיל 3, תיתכן קביעת זכאות עד לגיל 10. שימו לב, אין לדרוש מכם אבחון חדש במועד חידוש הזכאות, אלא מסמכים רפואיים (ואחרים) עדכניים בלבד.
גם בתביעה ראשונה הילד לא חייב להיות נוכח
כפי שצוין, גם לגבי תביעה ראשונה ישנן מעתה הקלות מסוימות. ילד עד גיל 3 אשר אובחן על פי המסמכים הדרושים ולפי מבחן ה-DSM5, יש לבצע ועדה ללא נוכחות הילד וככל שניתן על סמך מסמכים רלוונטיים. הילד יזומן לוועדה במידת הצורך על פי שיקול דעתו של הרופא, וקביעת הזכאות תהיה עד גיל 10 שנים. שוב, אין צורך להמציא אבחון חדש, אלא לספק מסמכים רפואיים כפי שצוינו במקרים הקודמים. גם כאן, כאשר המשפחה מבקשת קביעה ללא נוכחות הילד, ויש צורך לדעת הרופא מטעם הביטוח הלאומי לזמן את הילד לוועדה, על הרופא לנמק את בקשתו.
בתביעה ראשונה, ילד מעל גיל 3 אשר מאובחן על סמך המסמכים הדרושים ולפי מבחן ה-DSM5, יש לבצע ועדה ללא נוכחות הילד וככל שניתן על סמך מסמכים רלוונטיים. הילד יזומן לוועדה רק במידת הצורך על פי שיקול דעתו של הרופא (ולאחר שנימק את החלטתו בפני ההורים), וקביעת הזכאות תהיה עד גיל 18 ושלושה חודשים.
