מחקר רחב היקף שפורסם השבוע מצא כי ילדים אוטיסטים צעירים שקיבלו התערבויות מקיפות ואינטנסיביות המבוססות על ניתוח התנהגות יישומי (ABA) השיגו בממוצע תוצאות טובות יותר בתחומים קוגניטיביים ובמיומנויות הסתגלות בהשוואה לילדים בקבוצות הביקורת.
המחקר, שפורסם ב־1 באוקטובר בכתב העת המדעי Journal of Autism and Developmental Disorders, אינו מחקר קליני נוסף על קבוצת ילדים, אלא "סקירת־על" (Umbrella Review) – מחקר שאוסף ובוחן מחדש את הממצאים של מטא־אנליזות קודמות. במקרה הזה נבדקו שש מטא־אנליזות שפורסמו בין 2009 ל־2023 וכללו יחד 36 מחקרים ייחודיים ונתונים על 2,241 ילדים אוטיסטים.
את המחקר הובילו בריאן רייכאו מאוניברסיטת קונטיקט, ארין ברטון וג'ינוויי סונג. הגרסה הראשונית שלו הוזמנה על ידי האקדמיות הלאומיות למדעים, הנדסה ורפואה של ארה"ב במסגרת בדיקה מקיפה של תוכנית טיפולי האוטיזם של משרד ההגנה האמריקאי. כעת העבודה פורסמה כמאמר בכתב עת מדעי שעובר ביקורת עמיתים.
מה בדיוק נחשב ABA במחקר
המחקר לא בחן כל טיפול שניתן תחת הכותרת ABA וגם לא עסק בשאלה אם כל ילד אוטיסט צריך לקבל טיפול כזה. החוקרים התמקדו בתוכניות ABA מקיפות לילדים צעירים: תוכניות המבוססות על עקרונות ניתוח התנהגות, שניתנות בממוצע לפחות 10 שעות בשבוע, נמשכות לפחות שישה חודשים ועוסקות בלפחות שני תחומי התפתחות שונים. בפועל, חלק גדול מהתוכניות שנכללו היו אינטנסיביות בהרבה ונמשכו בין שנה לשלוש שנים.
קבוצות ההשוואה במחקרים קיבלו בדרך כלל טיפול רגיל, שילוב של טיפולים שונים או התערבויות התנהגותיות פחות אינטנסיביות. המחקרים כללו גם ניסויים אקראיים מבוקרים וגם מחקרים השוואתיים שאינם אקראיים.
התוצאות החזקות ביותר: קוגניציה ותפקוד יומיומי
שני התחומים העיקריים שבחנו החוקרים היו יכולת קוגניטיבית, שנמדדה בין היתר באמצעות מבחני IQ, והתנהגות מסתגלת. המונח האחרון מתייחס לכישורים שמאפשרים לאדם לתפקד בחיי היומיום, ובהם תקשורת, עצמאות, מיומנויות חברתיות ומיומנויות מעשיות. בכל שש המטא־אנליזות נמצאו תוצאות טובות יותר בממוצע בקרב הילדים שקיבלו תוכניות ABA מקיפות בשני התחומים האלה. התוצאה הייתה עקבית במיוחד במדדי היכולת הקוגניטיבית.
בשלוש המטא־אנליזות שהציגו את התוצאות באמצעות גודל אפקט סטנדרטי, האפקט על היכולת הקוגניטיבית היה גדול מ־0.5. בשלוש האחרות, שהציגו את התוצאות בנקודות במבחנים, נמצא יתרון של קרוב ל־12 נקודות ומעלה בחלק מהניתוחים. החוקרים מציינים שהממצאים בתחום ההתנהגות המסתגלת היו חיוביים אף הם, אם כי פחות חזקים מאלו שנמצאו בתחום הקוגניטיבי.
"ילדים שקיבלו התערבויות מקיפות המבוססות על ניתוח התנהגות יישומי השיגו בממוצע תוצאות טובות יותר מילדים שקיבלו את תנאי ההשוואה", מסכמים החוקרים.
בשפה ובכישורים חברתיים התמונה מורכבת יותר
התוצאות לא היו אחידות באותה מידה בכל התחומים. בעוד שכל שש המטא־אנליזות בדקו IQ והתנהגות מסתגלת, רק חלק מהן כללו מדדים של תקשורת, שפה, מיומנויות חברתיות, מיומנויות חיים ותסמיני אוטיזם. לכן בסיס הראיות בתחומים האלה קטן יותר. בתקשורת נמצאו בחלק מהניתוחים השפעות חיוביות משמעותיות, כולל בשפה קולטת ומביעה, אבל התוצאות היו פחות עקביות. כך גם לגבי כישורים חברתיים ומיומנויות יומיומיות.
כלומר, המסקנה המדויקת מהמחקר אינה ש־ABA משפר בהכרח כל תחום אצל כל ילד, אלא שקיים בסיס מחקרי עקבי יחסית לכך שתוכניות ABA מקיפות ואינטנסיביות לילדים צעירים קשורות לשיפור ממוצע בעיקר ביכולת הקוגניטיבית ובהתנהגות המסתגלת.
ויש גם מגבלות
למרות התוצאות, החוקרים עצמם מצביעים על כמה מגבלות משמעותיות. ראשית, רק חלק קטן מהמחקרים המקוריים היו ניסויים אקראיים מבוקרים, שנחשבים לסטנדרט המחקרי החזק ביותר לבדיקת יעילות טיפול. בכל שש הסקירות נכללו גם מחקרים השוואתיים שאינם אקראיים.
שנית, קיימת חפיפה בין המחקרים שנכללו במטא־אנליזות השונות. כלומר, 2,241 הילדים אינם בהכרח 2,241 ילדים שונים לחלוטין בכל החישובים. החוקרים ניתחו את החפיפה וניסו להביא אותה בחשבון, ולכן הם מדווחים גם על 36 מחקרים ייחודיים. בנוסף, בחמישה מתוך ששת הניתוחים של היכולת הקוגניטיבית נמצאה שונות גבוהה בין המחקרים, סימן לכך שעוצמת התוצאה אינה זהה בכל אוכלוסייה ובכל תוכנית טיפול.
מצד שני, כאשר החוקרים העריכו את איכות שש הסקירות עצמן, חמש מהן הוגדרו כבעלות סיכון נמוך להטיה באופן כללי. עם זאת, נמצאו נקודות חולשה בחלק מהסקירות, במיוחד באופן שבו בוצעו הסינתזה והניתוח של הממצאים.
שיטה במחלוקת
גם האקדמיות הלאומיות בארה"ב מזהירות מפני התייחסות ל־ABA כאילו מדובר בשיטת טיפול אחידה. ABA הוא למעשה משפחה רחבה של עקרונות וטכניקות התנהגותיות, מחיזוקים ו־prompting ועד אימון בתקשורת פונקציונלית והתערבויות בסביבה טבעית. השיטות יכולות להיראות שונות מאוד זו מזו ולהתמקד במטרות שונות.
בדוח הרחב של האקדמיות הלאומיות, שבמסגרתו הוזמנה סקירת־העל, הגיעה ועדת המומחים למסקנה כי הצטבר גוף מחקרי משמעותי התומך ביעילות של התערבויות המבוססות על ABA, וכי הן עומדות ברף הראיות שמשרד ההגנה האמריקאי דורש לצורך הכרה בטיפול רפואי מוכח.
עם זאת, הוויכוח סביב ABA אינו רק מדעי. במשך השנים מתחו אוטיסטים ופעילי זכויות ביקורת על חלק מהגישות ההיסטוריות של ABA, בין היתר כאשר מטרת הטיפול הייתה לגרום לילדים להיראות או להתנהג באופן "טיפוסי", במקום להתמקד בעצמאות, תקשורת, איכות חיים וצרכים שהאדם עצמו והמשפחה רואים בהם משמעותיים. גם בספרות המחקרית מצוינות סוגיות אתיות סביב חלק מהפרקטיקות ההתנהגותיות.
