מאת עו”ד גיא אקוקה
קופת חולים כללית תצטרך לבחון מחדש את סירובה לממן תרופה יקרה שאינה כלולה בסל התרופות עבור אישה החולה במחלה נדירה – כך פסק לאחרונה בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב. בית הדין אף נזף בקופה כאשר כתב בפסק הדין כך: “לנגד עיני הוועדה של קופת החולים עמד אך ורק השיקול הכלכלי ולא השיקול הבריאותי”.
האישה, שמבוטחת בקופת חולים כללית, חולה במחלה בשם תסמונת סיוגרן ובמחלות רקע נוספות. סיוגרן היא מחלה אוטואימונית הפוגעת בעיקר בבלוטות רוק ודמעות ומאופיינת בתחושות של יובש בפה ובעיניים, וכן בבעיות נוספות הקשורות לאיברים אחרים בגוף. מכיוון שהתרופה למחלתה אינה נמצאת בסל הבריאות, ומדובר בתרופה יקרה ביותר, פנתה האישה לקופת החולים בבקשה לממן לה אותה.
בכללית לא הסכימו לבקשה ותחת זאת הציעו לה תרופה גנרית זולה יותר. אלא שזו גרמה לה לאי סבילות קשה, לסבל ולאי נוחות, ועל כן לחוסר אפקטיביות של ממש. כשפנתה האישה שוב בבקשה לממן עבורה את התרופה היקרה יותר, דחתה אותה הקופה. גם כאשר הגישה ערעור לוועדת העררים של כללית – קיבלה תשובה שלילית. לנוכח זאת, פנתה לבית הדין האזורי לעבודה.
מן הצד השני, קופת חולים כללית טענה כי מסיבות כלכליות אין לאשר ולאפשר למבוטחת את התרופה המבוקשת, וכי היא אינה עולה בגדר חריג משאר יתר חברי הקבוצה אשר חולה באותה מחלה נדירה.
לאחר ששמע את הצדדים החליט בית הדין לבחור בצד של האישה. לדבריו, השיקול הכלכלי של הקופה אמנם צריך לבוא בחשבון, אך הוא אינו השיקול היחיד. לכן, קבע, על הקופה לבחון בשנית את הערר בשים לב לגישה חיובית ולאפשרות לתת לתובעת את מבוקשה.
במהלך הדיון גם נדונה השאלה המהותית האם מדובר במקרה חריג במהותו ובאופיו מיתר חברי אותה קבוצת חולים במחלה הנדירה. בשאלה זו פסק בית הדין כי בשל העובדה שאצל האישה קיימת אותה תופעה של אי סבילות לתרופה החלופית, קמה לה זכאות לתרופה שאותה ביקשה, והיא עונה לגדר החריג מתוך אותה קבוצת חולים.
בית הדין כתב כי נתגלו פגמים של ממש בעבודת הוועדה של קופת החולים, וכי לנגד עיניה, כאמור, עמד אך ורק השיקול הכלכלי. עוד הדגיש כי לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, כמו גם לקופות החולים, מחויבות חברתית לספק למבוטחים את שירותי הבריאות הטובים ביותר במסגרת המשאבים המוקצים לכך, ועליהם גם לספק מענה לאותם פונים אשר אינם מקבלים את המענה הדרוש בשל אופי פנייתם או מחלתם.
“מתוך כך כי אותה קבוצה אינה מקבלת מענה בסל התרופות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, קמה עילה למבוטח לפנות אל קופת החולים ובכלל זה לטריבונל המשפטי בדמות ועדת הערר של הקופה”, נכתב בפסק הדין. “על הוועדה לדון בנסיבות המיוחדות של הפונה– הדרישה היחידנית, קרי כיצד הפונה הינו חורג מהצורך של הכלל הסובל מאותה תסמונת כדי להיות זכאי לאותו מקרה חריג ולמימון התרופה האמורה שהיא ורק היא יכולה להעניק לו מזור ומרפא”. בכך עומד פסק הדין החדש בקו אחד עם אמירות קודמות של בתי המשפט בדבר הזכות לשוויון והזכות לבריאות איכותית.
בשורה התחתונה, בית הדין קיבל את עמדת התובעת והחזיר את הדיון לוועדת הערר בקופה. דבר זה משקף במידה רבה שיבה לגישה חברתית והעדפתה על פני גישה כלכלית טהורה, והעדפת החולה הבודד אשר מופלה לכאורה לרעה, גם במסגרת סל הבריאות הלאומי של מדינת ישראל וגם בקופה בה הינו חבר.
עורך דין גיא אקוקה הינו אדם עם מוגבלות בעצמו, בעל משרד עורכי דין פרטי ברמת גן, פעיל מרכזי במספר עמותות המסייעות לאנשים עם מוגבלות, חבר הוועדה לקידום זכויות אנשים עם מוגבלות בלשכת עורכי הדין בישראל. הוא מתמחה בתחומי המשפחה, העבודה והביטחון הסוציאלי, בדגש על אנשים עם מוגבלות.
