חודש לפני אירוע הזיהום החמור ב”בית דפנה” בחולון, שהוביל למותם של שלושה דיירים עם מוגבלות, נאלצו במעון לבצע הדברה לאחר גילוי של מכרסמים במקום – כך עולה מהדוח המלא של צוות משרד הבריאות שבחן את האירוע והגיע לידי אתר “שווים”. חלק מהפרטים נחשפו לראשונה על ידי העיתונאית חנה קים מארגון ההורים הארצי לאנשים עם מוגבלות בדיור חוץ ביתי.
לפי הדוח, ב-1 במאי בשעה 14:30 התקבלה במשרד הבריאות הודעה על תחלואה ב”בית דפנה”. נתונים ראשונים העלו כי שלושה דיירים אושפזו בבית החולים – שניים במחלקת טיפול נמרץ ואחד במחלקה פנימית, וכי מטופלת אחת נפטרה במוסד.
בנוסף, דווח על מטופלים נוספים במוסד המשלשלים. יום למחרת, ה-2 במאי, דווח כי שני המאושפזים במחלקת טיפול נמרץ נפטרו. בסך הכל חלו 33 מטופלים.
בעקבות זאת, הגיע צוות של משרד הבריאות למעון, התעדכן קצרות בנעשה והחל בביצוע הביקורת, כולל נטילת דגימות מזון. הממצאים העיקריים שמצא הצוות הם:
במטבח
* רמת התברואה, הסדר והניקיון במטבח טעונים שיפור.
* אין הקפדה על עבודה במדורים ייעודיים.
* אין נהלי עבודה ברורים וחלק מהפעילויות נעשות בשיטת “מקום פנוי”.
* אין הקפדה ברורה על הפרדת פעילויות כאשר מדובר במזון גולמי, בתהליך ו/או מזון מוכן לאכילה. זה ליקוי חמור. לדוגמה, נמצאה מחית מזון מוכן ליד פירות/ירק לא שטופים. באזור טיפול בדגים שטפו גם כלים. מקרר ביצים גולמיות ניצב במטבח בין מקררים לתוצרת גמורה.
* אין נוהל לניקוי ציוד ובלנדרים, בהם נטחנות מנות מיוחדות עבור חלק מהחוסים. לדברי אחראית המטבח, הבלנדר מיועד למזון מבושל ולא גולמי. אי הקפדה ראוי על ניקיון הבלנדר עשוי לגרום לזיהום משני של המוצרים – ליקוי חמור.
* רמת השטיפה והניקיון של כלי הבישול לקויה. אין הקפדה על שטיפה חיצונית.
* במטבח לא מקפידים על סגירה של דלתות. חתולים נכנסו לשטח המטבח וסולקו רק לאחר הערה של המפקח. כמו כן נצפו נגיעות זבובים במטבח למרות הרשתות בחלונות.
* בכיורים לא היו מים חמים – ליקוי חמור.
* במקרר דגימות/סלטים נמדדה טמפרטורה של 6.8 מעלות ולא 5 מעלות צלזיוס כנדרש. הטמפרטורה שנמדדה בגבינה צפתית בחדר קירור הייתה 7 מעלות ולא 5 מעלות כנדרש.
במחלקה סיעודית
* במחלקה סיעודית רמת הניקיון הכללי בינונית.
* פתחי האוורור במחלקה מלוכלכים.
* בברז המטבחון לא היו מים חמים – ליקוי חמור.
* הדלת האחורית של המחלקה נמצאה פתוחה – אינה מונעת חדירת בעלי חיים/מכרסמים/מזיקים.
* השירותים לשימוש הדיירים בחצר היו מלוכלכים ולא היה מתקן לסבון ולניגוב ידיים.
דגימות מזון
* במקום ניטלו 11 דגימות מזון, חלקן מתאריך ה-30.4 וחלקן מה-1.5, ובנוסף נלקחו דגימות חומוס וגבינה צפתית. תוצאות המעבדה הצביעו על חריגה בדגימה של גולש טחון מיום 30.4 בערכים הבאים:
אי קולי 900 cfu/gram
קלוסטרידיום cfu/gram 260000
דווח על ידי מנהל המטבח כי הוכנה כמות של 24 קילוגרם גולש.
פעולות שננקטו במיידי
לאור ממצאי הביקורת והתחלואה הקשה, מפקחי משרד הבריאות סגרו את המטבח במיידי ודרשו אספקת מזון והסעדה ממקום אחר. מנכ”ל רשת “בית אקשטיין” חתם על ההתחייבויות הבאות:
* קבלת מזון מקייטרינג מאושר.
* העסקת יועץ בטיחות מזון בכל שעות פעילות המטבח. היועץ ישלח דוחות עדכון יומיים עד להודעה חדשה.
ביצוע הדרכות לעובדים על ידי יועץ הבטיחות. היועץ ילווה את צוות המטבח לתיקון הליקויים הנדרשים, כולל דגימות ומשטחים.
סיכום
הממצאים במטבח והתחלואה לא איפשרו המשך פעילות המטבח, והוא נסגר. המטבח ייפתח רק בכפוף להחלטת משרד הבריאות.
עוד בנושא:
ומי לא בא לדיון על מות הדיירים בבית דפנה? בכירי משרדי הרווחה והבריאות
