דנה שמחה היא נכה סיעודית. היא נולדה עם תסמונת אנגלמן (פיגור שכלי קשה) ואינה מתקשרת. לדנה מלאו 25 בשישה באפריל האחרון והיא קיבלה טיפול שיניים ב-21 באותו חודש. מפאת מצבה זקוקה דנה להרדמה מלאה בעת טיפול שיניים.
עד היום הייתה מקבלת אמה מירב התחייבות מהקופה עבור התשלום המלא לבית החולים שבו התבצעה הפרוצדורה. השנה, לאחר שקיבלה הבטחה לטענתה מנציגת הקופה שיוחזר לה הכסף, כרגיל, התבקשה לתת בבית החולים צ'ק פיקדון משלה. כעת, משעומדת קופת החולים לפרוע את הפיקדון, הודיעה לה הקופה שלא יוחזר לה הכסף.
הסיבה? ההתחייבות ניתנת עד גיל 24 לפי חוזר משרד הבריאות, אך בקופת החולים כלל לא עדכנו את מיכל בנושא ואף התחייבו לטענתה כי יטפלו בהתחייבות.
"קופת החולים כל שנה נותנת לנו התחייבויות כי דנה לא יכולה ללכת למרפאה רגילה. היא צריכה הרדמה עמוקה עם מרדים", מספרת האם לאתר שווים. "רק ככה אפשר לעשות לה טיפולי שיניים. עד עכשיו כל שנה היו נותנים לי התחייבות והייתי נותנת להם את הקוד של הטיפול".
עוד היא מספרת: "השנה הבאתי לפקידה את הקוד והיא אמרה 'אין בעיה, מחר אני דואגת לך להתחייבות' אני רואה שעובר חודש, אז התקשרתי לשאול מה קורה. היא עונה לי: 'אל תדאגי, זה מטופל. זה יאושר,' אז שאלתי 'מה יאושר? מראש אמרתם שזה מאושר'".
******************
עזרו לנו להמשיך לעבוד בשבילכם: מוזמנים לעגל לטובה לעמותת שווים, רק 5 שקלים בממוצע בחודש. לעיגול לטובת שווים הקליקו כאן
******************
עברו עוד כמה שבועות והאם מתקשרת שוב לקופת חולים אבל שם משנים גישה לראשונה. "אמרו לי שהייתי צריכה ללכת למרפאה של הקופה. מה פתאום? הילדה חולה סיעודית, חולת ריאות, היא צריכה חמצן", היא מאשימה.
היום קיבלה אמה של דנה הודעה שבקשתה להתחייבות לא אושרה. "התקשרתי 30 פעמים היום ולא ענו לי. לבסוף כשכן ענו שאלתי למה אמרו לי שהכול בסדר ואז שינו את דעתם? על כך כבר לא קיבלתי תשובה".
יש לציין כי באתר האינטרנט של קופת חולים לאומי כלל לא מופיע פירוט הזכאות כפי שלמשל מופיע באתרים של קופות החולים מכבי וכללית.
במכבי למשל מופיע: "טיפולי שיניים מונעים, משמרים ומשקמים לחברים בגיל 24-18 עם תסמונות נוירו-התפתחותיות המלוות בלקות ביד או בלסת או עם מוגבלות שכלית התפתחותית. חברי מכבי עד גיל 24 שאינם חוסים במוסדות או במגורים של משרד הרווחה, ולוקים בתסמונות נוירו-התפתחותיות המלוות לפחות באחת מהלקויות הבאות:
לקות מוטורית בגפה עליונה, הפרעה אוראלית המשרה מחלות דנטליות או פריודונטליות, הפרעה בטונוס שרירי הלסת, אפרקסיה המונעת לעיסה ובליעה תקינים, הפרעה בגזע המח הגורמת להפרעה בתפקוד עצבים קרניאליים האחראים על תפקוד שרירי הלעיסה והבליעה ו/או נשימת פה
וכך זה מופיע בקופת חולים כללית:
מטופלים שנוירולוג אבחן אצלם מחלת עצב־שריר ו/או פגיעה מוחית מולדת או נרכש, יחד עם אחת הלקויות הבאות או שתיהן: לקות מוטורית בגפה עליונה.
לפחות אחת מההפרעות האוראליות המשרות מחלות דנטליות/פריודונטליות:
– הפרעה בטונוס שרירי הלסת.
– אפרקסיה שמונעת לעיסה ובליעה תקינות.
– הפרעה בגזע המוח שגורמת להפרעה בתפקוד עצבים קרניאליים האחראים על תפקוד
שרירי הלעיסה והבליעה.
– נשימת פה.
הזכאות ניתנת למטופלים שגילם פחות מ־18 וכן למטופלים בני 18 עד 24 שאינם חוסים במוסדות או במגורים של משרד הרווחה.
באתר האינטרנט של קופת חולים לאומית, כאמור, המידע כלל לא מופיע. מעבר לכך, לא ברור מדוע החליט המחוקק להגביל שירות זה עד גיל 24, שהרי המוגבלות על פי רוב אינה חולפת.
מקופת חולים לאומית עומדים על שלהם ומסרו בתגובה: "הזכאות לטיפולי שיניים אושרה על רקע מוגבלות שכלית התפתחותית/לוקים בתסמונת נוירו התפתחותית המלווה בלקות ביד או בלסת. הזכאות הינה על פי הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2018 עד גיל 24. הזכאות להרדמה כללית עבור המבוטחת הינה ללא הגבלת זמן".
