נערה בת 13 עם מוגבלויות מורכבות נאלצה להתמודד עם ארבעה סירובים של קופת החולים לממן לה טיפול אורתודנטי, אף שהטיפול נכלל בסל הבריאות. אדם המשותק בארבע גפיו, שמשתמש באותו סוג של כרית ישיבה כבר 20 שנה, נתקל בסירוב לקבל כרית חדשה משום שהדגם אינו מופיע במכרז של קופת החולים. בשני המקרים נדרשה התערבות של נציבות הקבילות במשרד הבריאות כדי להביא לשינוי ההחלטות.
המקרים מתוארים בדוח הפעילות של נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנת 2025, שפורסם היום (חמישי). הדוח מציג שורה של תלונות שהגישו מבוטחים נגד קופות החולים ואת ההכרעות שהתקבלו בעקבות בירורן.
המקרה הראשון עוסק בנערה בת 13, מבוטחת בקופת חולים מאוחדת שנולדה עם חיך שסוע ומתמודדת גם עם אוטיזם, שיתוק מוחין, דיספרקסיה ומוטציה גנטית. מומחים לאורתודונטיה שבדקו אותה במרפאות של בית חולים ציבורי המליצו על טיפול ליישור שיניים במסגרת סל הבריאות. אלא שכאשר משפחתה פנתה למאוחדת בבקשה לקבל התחייבות למימון הטיפול, היא נענתה בשלילה. המשפחה ניסתה שוב ושוב ובסך הכל קיבלה ארבע תשובות שליליות.
לטענת מאוחדת, הטיפול המבוקש אינו נכלל בסל הבריאות עבור מטופלים עם חיך שסוע. הקופה הסתמכה על חוזר משרד הבריאות משנת 2011, שבו מופיעים טיפולים מיוחדים בתחום רפואת השיניים וטענה כי טיפול אורתודנטי נכלל עבור אבחנות אחרות, אך לא עבור חיך שסוע. הקופה אף המליצה למשפחה להגיש את הבקשה באמצעות הביטוח המשלים, ככל שיש לה כזה.
אלא שבדיקת נציבות הקבילות העלתה כי עמדת הקופה שגויה. לאחר בירור עם האגף לבריאות השן במשרד הבריאות נקבע כי טיפול אורתודנטי לאנשים שנולדו עם חיך שסוע כלול בסל הבריאות כבר שנים רבות. הנציבות הסבירה כי הסיבה שהטיפול אינו מוזכר במפורש בהרחבת סל הבריאות משנת 2011 היא פשוטה: בניגוד לטיפולים אחרים שנוספו לסל באותה שנה, הטיפול האורתודנטי בחיך שסוע כבר נכלל בו קודם לכן.
במסגרת הבירור אף הוצגו לקופה מסמכים המעידים על קיומו של תעריף ייעודי לטיפול כבר מתחילת שנות ה־2000. לפי הדוח, תעריף משרד הבריאות ליישור שיניים מלא בגילאים 12 עד 18 עומד על 5,930 שקלים לשנת טיפול לתקופה של עד שלוש שנים. בעקבות הבירור הודיעה מאוחדת כי תאשר לנערה התחייבות לטיפול אורתודנטי בבית חולים ציבורי.
20 שנה עם אותה כרית – והקופה סירבה לספק אותה
המקרה השני עוסק במבוטח קופת חולים כללית, המשותק בארבע גפיו ומשתמש במשך כ־20 שנה בכרית ישיבה ייעודית מסוג Honey Comb של חברת Supracor. עבור אדם במצבו, כרית הישיבה אינה עניין של נוחות בלבד. היא נועדה לאפשר ישיבה ממושכת ולמנוע פגיעה בעור והתפתחות פצעי לחץ, שעלולים להוביל לסיבוכים רפואיים משמעותיים.
לפי הקבילה, המבוטח ניסה במהלך השנים להשתמש בכריות אחרות, לרבות כריות אוויר, אך אלה גרמו לו לכאבים ולאדמומיות בעור – סימנים ראשוניים להתפתחות פצעי לחץ. בשל מצבו הרפואי והתפקודי נטען כי מעבר לכרית מסוג אחר קשה עד בלתי אפשרי עבורו.
למרות זאת, כללית סירבה לספק לו את הכרית המבוקשת. הסיבה לא הייתה מחלוקת על עצם הצורך בכרית ישיבה, אלא העובדה שהדגם המסוים אינו נכלל במכרז של הקופה ולא נבדק על ידי גורמי ההנדסה שלה. לטענת הקופה, בשל כך לא הייתה אפשרות טכנית או פרוצדורלית לספק את הדגם.
המבוטח פנה לנציבות הקבילות, שבחנה את המקרה בהתייעצות עם הגורמים המקצועיים במשרד הבריאות. עמדת היחידה הארצית לשיקום וניידות הייתה כי כאשר מדובר באדם עם מוגבלות קשה המשתמש במשך שנים רבות באביזר מסוים, על קופת החולים למצוא פתרון שיאפשר לו לקבל את הדגם הדרוש לו.
במקרה הזה נקבע כי מעבר לכרית אחרת עלול לסכן את בריאותו של המבוטח, ולכן לא ניתן להסתפק בהצעת מוצר חלופי. בעקבות התערבות הנציבות וההכרה בצורך הרפואי הייחודי של המבוטח, חזרה בה כללית מסירובה.
גם עדשות וגם משקפיים לילד בן ארבע
מקרה נוסף בדוח עוסק בילד בן ארבע, מבוטח קופת חולים מכבי, שנולד עם קטרקט ואפקיה – מצב שבו חסרה העדשה הטבעית של העין. בשל מצבו הוא נזקק לעדשות מגע מיוחדות ולמשקפיים.
הוריו ביקשו החזר כספי עבור שתי רכישות של עדשות מגע, שבוצעו במרץ ובאפריל 2024 וכן עבור משקפיים שנרכשו בחו"ל. הרכישות בוצעו בתקופה שבה הועברה האחריות למימון אביזרי השיקום והניידות ממשרד הבריאות לקופות החולים.
מכבי הסכימה לאשר החזר עבור עדשות המגע עד לסכום של 3,000 שקלים, אך סירבה להחזיר למשפחה כסף עבור המשקפיים. לטענתה, הילד אינו זכאי לשני סוגי האביזרים במקביל ובנוסף אין אפשרות לקבל החזר על אביזרים שנרכשו בחו"ל.
אלא שגם במקרה הזה התברר כי עמדת הקופה אינה תואמת את הוראות משרד הבריאות. לאחר התייעצות עם היחידה הארצית לשיקום וניידות הבהירה הנציבות למכבי כי בהתאם לחוזר משרד הבריאות, ילדים במצבו הרפואי של הילד עשויים להיות זכאים הן לעדשות מגע והן למשקפיים. עוד הובהר כי בתקופת המעבר שבה נרכשו האביזרים, הזכאות להחזר לא הותנתה ברכישה מספק שעובד בהסדר עם קופת החולים.
בעקבות התערבות הנציבות קיבלה מכבי את עמדתה ואישרה למשפחה החזר נוסף עבור המשקפיים בסכום של עד 2,500 שקלים.
תלונות הובילו לפתרונות
שלושת המקרים הם חלק מאלפי פניות שטופלו בנציבות הקבילות בשנת 2025. על פי הדוח, במהלך השנה הסתיים בירורן של 5,291 קבילות שנבדקו באופן מעמיק מול קופות החולים וגורמים מקצועיים נוספים – עלייה של כ־20% לעומת השנה הקודמת.
ב־20.4% מהקבילות שבירורן הסתיים נקבע כי התלונה מוצדקת וב־25.2% נוספים הבעיה נפתרה במהלך הבירור. ב־18.7% מהמקרים ניתנו למבוטחים מידע או הכוונה שסייעו להם במימוש זכויותיהם. בסך הכל, לפי הנציבות, 64.3% מהקבילות שבירורן הסתיים הניבו תועלת ישירה למבוטחים.
