בפסק דין עקרוני שניתן לאחרונה, בית הדין הארצי לעבודה קיבל את ערעורו של נכה שאיבד את ידו בתאונת עבודה וקבע כי הוא זכאי לקבל זרוע ביונית מקופת החולים – וזאת ללא קשר למחלוקות המימון הממושכות בין קופת החולים כללית לבין המוסד לביטוח לאומי. פסק הדין כולל ביקורת חריפה על התנהלות שני הגופים, שהותירה את הנפגע במשך שנים ללא פתרון שיקומי מתאים.
המבוטח, אדהם זועבי, עבר ב-2016 תאונת עבודה קשה, וכתוצאה ממנה נקטעה ידו הימנית. מומחה שיקום שמונה על ידי בית המשפט המחוזי קבע כי הוא זקוק לתותבת ביונית מתקדמת. למרות חוות הדעת המקצועית, הוא נתקל בסירוב מצד קופת החולים, שטענה כי אין לה חובה לממן תותבת ביונית, וכי חוות הדעת אינה מחייבת אותה.
המוסד לביטוח לאומי, מצידו, הפנה את זועבי שוב ושוב להליכי בירור פנימיים, והדיונים נמשכו במשך שנים, תוך חילופי מכתבים, תזכורות וביורוקרטיה מסורבלת.
במהלך ההליכים המשפטיים הגיעו הצדדים להסדרי פשרה חלקיים, כולל הפקדת סכום כספי בבית המשפט למימון התותבת, אך גם לאחר מכן לא התקבלה הכרעה ברורה באשר לזכאותו של זועבי. רק לאחר התערבות בית הדין הארצי, ובעקבות חוות דעת רפואית שהמליצה על בדיקה עדכנית להתאמת התותבת, נקבע עקרונית כי הוא זכאי לזרוע ביונית מהקופה – כאשר שאלות המימון בין הקופה למוסד לביטוח לאומי יוסדרו ביניהם, מבלי לפגוע בזכויותיו של הנפגע.
******************
עזרו לנו להמשיך לעבוד בשבילכם: מוזמנים לעגל לטובה לעמותת שווים, רק 5 שקלים בממוצע בחודש. לעיגול לטובת שווים הקליקו כאן
******************
בפסק הדין מותח בית הדין הארצי ביקורת חריפה על ההתנהלות של קופת החולים והמוסד לביטוח לאומי. "התמונה שנפרשה בפנינו בכל הנוגע להיענות לצרכיו של נפגע עבודה מטרידה", כתבו השופטים. "כך מטרידה הידיעה כי כבר ביום 28.12.21 ניתנה המלצת רופא השירות, ואף על פי כן נדרשו המוסד והקופה להגיע עד לבית דין זה כדי להסכים למובן מאליו – זכאות המבוטח לתותבת הביונית; המחלוקות המימוניות שבין הקופה לבין המוסד לא צריכות להיעשות על גבו של המבוטח".
השופטים הדגישו כי חלוף הזמן הביא לכך שהתותבת הביונית, שהתאימה בעבר, כבר אינה מתאימה כיום למבוטח – תוצאה ישירה של הסחבת והעיכובים.
בית הדין ציין כי ההליך אמור להדליק "נורות אדומות" אצל קופות החולים והמוסד לביטוח לאומי בכל הנוגע לטיפול בנפגעי עבודה עם צרכים רפואיים שאינם שגרתיים. הוא הורה להעביר את פסק הדין לידיעת מנכ"לי שני הגופים כדי ש"יבחנו כיצד ניתן לשפר את ההליכים כדי שההתרחשויות בהליך זה לא ישובו על עצמן".
מנגד, קופת החולים טענה לאורך כל הדרך כי תותבת ביונית אינה כלולה בסל הבריאות, וכי חוות הדעת של הרופא השלישי – שמונה לפי התקנות – המליצה על תותבת חשמלית רגילה, שאושרה למבוטח. ביטוח לאומי טען כי פעל לפי ההליכים הקבועים בחוק, וכי אין למעסיק זכות עמידה במקרה זה, שכן המבוטח קיבל את השיפוי שהוצע לו. עם זאת, בית הדין דחה את עמדותיהם, וקבע כי אין הצדקה לכך שמחלוקות בין הגופים יפגעו בזכויות הנפגע.
בבדיקה עדכנית שנערכה למבוטח במרץ 2025, נקבע כי בשל חלוף הזמן והשפעותיו, התותבת המתאימה לו כיום היא פרוטזת וו תפקודית ולא תותבת ביונית. למרות זאת, בית הדין קבע עקרונית את זכאותו של המבוטח לזרוע ביונית אם וכאשר תתאים לו, ופסק הוצאות משפט בסך 15,000 שקלים לכל אחד מהגופים.
