בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב ביטל דרישת חוב של 140,508 שקלים שהוציא הביטוח הלאומי לאדם החולה בקרוהן, לאחר שפקיד תביעות במוסד החליט לבטל את הנכות שנקבעה לו בוועדה רפואית ואת זכאותו לגמלאות. בפסק הדין, שניתן ב־2 בנובמבר, קבע בית הדין כי פקיד התביעות חרג מסמכותו וכי אינו רשאי לבטל בעצמו החלטה רפואית של ועדה מוסמכת.
התובע, בן 37, שירת בשירות קבע במשטרה הצבאית החוקרת (מצ"ח). באוגוסט 2022 הגיש לביטוח הלאומי תביעה להכרה במחלת הקרוהן שממנה הוא סובל כפגיעה בעבודה. לתביעתו צירף חוות דעת רפואית של פרופ' רויטל קריב, שלפיה תנאי הלחץ והסטרס הגבוהים בתפקידיו השונים תרמו למחלתו.
בינואר 2023 אישר הביטוח הלאומי את התביעה והכיר במחלה כפגיעה בעבודה. באוגוסט אותה שנה התכנסה ועדה רפואית שקבעה לתובע נכות זמנית בשיעור של 40% לתקופה שבין נובמבר 2016 למרץ 2022 ולאחר מכן נכות יציבה בשיעור משוקלל של 52%. הנכות הורכבה מ־40% בגין מחלת הקרוהן, 10% בגין צלקת ו־10% נוספים בעקבות כריתת מעי שעבר התובע.
אלא שבהמשך התעוררה מחלוקת בנוגע למועד תחילת הנכות. התובע הגיש ערר וביקש לשנות את מועד התחולה ליום שבו אובחנה מחלתו לראשונה, בפברואר 2018. במסגרת בירור הערר התעוררה גם שאלה לגבי המסלול שבו הוכרה המחלה כפגיעה בעבודה. בעקבות בדיקה נוספת שינה הביטוח הלאומי את סיווג הפגיעה וקבע כי מדובר באירוע תאונתי ממרץ 2017.
במאי 2025, כשנתיים לאחר שהוועדה הרפואית קבעה את נכותו של התובע, שלח אליו פקיד תביעות בביטוח הלאומי הודעה שלפיה החלטת הוועדה מבוטלת וכך גם כל הזכאות שנבעה ממנה. בעקבות ההחלטה נוצר לתובע חוב בסך 140,508 שקלים, שאותו נדרש להשיב לביטוח הלאומי.
לטענת הביטוח הלאומי, ההכרה הראשונית במחלה נעשתה במסלול שגוי, משום שמחלת הקרוהן אינה מופיעה ברשימת מחלות המקצוע הקבועה בתקנות. לאחר שההכרה שונתה למסלול של אירוע תאונתי, טען המוסד כי נשמט הבסיס לקביעת הוועדה הרפואית ולתשלומים ששולמו בעקבותיה.
התובע, שיוצג על ידי עו"ד אלישר פיינגרש, לא השלים עם ההחלטה ופנה לבית הדין לעבודה. לטענתו, פקיד התביעות פעל בחוסר סמכות מוחלט כאשר ביטל החלטה של ועדה רפואית ובכך פגע בזכויותיו. עוד טען כי ההחלטה התקבלה באופן חד־צדדי, מבלי שניתנה לו הזדמנות להשמיע את טענותיו לפני ביטול הזכאות ויצירת החוב.
במהלך ההליך הציע בית הדין לצדדים מתווה פשרה שכלל, בין היתר, אפשרות להשבת זכאותו של התובע לקצבת הנכות בהתאם להחלטת הוועדה הרפואית הראשונה. אלא שהביטוח הלאומי הודיע כי הוא עומד על טענותיו ולא הסכים לפשרה.
בית הדין: פקיד התביעות אינו מוסמך לבטל החלטה רפואית
בית הדין, בראשות הנשיאה אריאלה גילצר־כץ ובהשתתפות נציגות הציבור שרה רומנקביץ וחמדה מרק, קיבל את התביעה וקבע כי החלטת פקיד התביעות התקבלה בחוסר סמכות. בפסק הדין הוסבר כי החוק מבחין בין סמכותו של פקיד תביעות להכריע בתביעה לגמלה לבין סמכותה של ועדה רפואית לקבוע את דרגת הנכות ואת הקשר בינה לבין הפגיעה בעבודה. "חלוקת הסמכויות שבחוק אינה מאפשרת לפקיד התביעות להחליף את הכרעת הוועדה הרפואית בהחלטה מטעמו", קבע בית הדין.
עוד הדגיש בית הדין כי שינוי הסיווג המשפטי של הפגיעה אינו משנה את מצבו הרפואי של התובע. "שינוי סיווגה של הפגיעה על ידי פקיד התביעות ממסלול של 'מחלת מקצוע' למסלול של 'אירוע תאונתי' מהווה שינוי של האכסניה המשפטית בלבד ואינו משנה כהוא זה את הפתולוגיה הרפואית הפיזית ממנה סובל התובע", נכתב בפסק הדין.
השופטים הבהירו כי הוועדה הרפואית בחנה את מחלת הקרוהן, הצלקת והמצב הרפואי לאחר כריתת המעי וקבעה את הנכות על בסיס מצבו הרפואי של המבוטח. לפיכך, שינוי מסלול ההכרה עשוי להשפיע על מועד תחילת הנכות ועל בסיס השכר לחישוב הגמלה, אך אינו מצדיק ביטול מנהלי של הקביעה הרפואית.
בית הדין דחה גם את הסתמכות הביטוח הלאומי על הסעיף בחוק המאפשר לדרוש החזר של גמלאות ששולמו בטעות או שלא כדין. "סמכות הגבייה אינה יכולה לשמש תחליף לסמכות הביטול", נקבע בפסק הדין.
בית הדין התייחס גם לכך שהתובע לא התייצב לדיונים מסוימים בוועדות ולא מסר בדיקות רפואיות שהתבקש להציג. עם זאת. נקבע כי גם התנהלות זו אינה מעניקה לפקיד התביעות סמכות שלא ניתנה לו בחוק.
החוב בוטל, הנכות נותרה בתוקף
בסופו של דבר ביטל בית הדין את החלטת פקיד התביעות ממאי 2025 ובעקבותיה גם את דרישת החוב בסך 140,508 שקלים. בנוסף, נקבע כי החלטת הוועדה הרפואית מאוגוסט 2023, שלפיה לתובע נכות צמיתה בשיעור של 52%, תישאר בתוקף.
בית הדין הורה להחזיר את עניינו של התובע לוועדה הרפואית לעררים, אך הגביל את הדיון לשאלה אחת בלבד: מועד תחילת הנכות, בהתחשב במועד הפגיעה המעודכן שנקבע למרץ 2017. עוד הורה בית הדין לביטוח הלאומי לדון בבקשת התובע לעדכון בסיס השכר שלפיו מחושבת הגמלה ולשלם לו הפרשים ככל שיתברר שהוא זכאי להם.
לבסוף חויב הביטוח הלאומי לשלם לתובע 6,000 שקלים עבור שכר טרחת עורך דין ו־500 שקלים נוספים כהוצאות משפט.
