לקופה אין תורים לטיפולים לילד. מה עושים ואיך מקבלים החזרים מלאים

???

יפה מאזור המרכז שואלת

אנחנו משפחה לילד מקסים בן 5 עם שיתוק מוחין 100% נכות, ומוציאים הון עתק על טיפולים פרטיים. באזור שלנו לקבל תור דרך קופת חולים זה חודשים ארוכים ואין ברירה אלא לשלם. בקופה אמרו לנו שאנחנו יכולים לפנות לספקים שלהם בקופה, לקבוע איתם ולקבל החזרים על הטיפולים מהביטוח המשלים, אבל גם זה הרבה מאוד כסף. יש לנו חברים שסיפרו לנו שאפשר לקבל החזרים של כמעט 200 שקלים לטיפול, אבל לנו אומרים בקופה שאין דבר כזה. נשמח אם תעשו לנו סדר בדברים ולהבין למי אנחנו צריכים לפנות בנושא.

!!!

אנחנו עונים

שלום יפה. אכן מאוד מבלבל להבין מה בדיוק מגיע מבחינת טיפולים במערכת הבריאות. ננסה לעשות סדר. קופות החולים מחויבות לפי סל הבריאות לתת אבחונים וטיפולים לילדים שמוכרים בהתפתחות הילד. מדובר בטיפולים בתחום הפסיכולוגיה, קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה וסיוע של עבודה סוציאלית. כמות הטיפולים משתנה על פי סוג המוגבלות ולפי הגיל.

הטיפולים הם ללא עלות בכלל או בהשתתפות עצמית נמוכה (כ-35 שקלים לטיפול). הקופה צריכה לתת את הטיפולים בזמן סביר, שהיום לצערנו משרד הבריאות נתן להם טווח די רחב של בין שלושה לחמישה חודשים. לכן, חשוב להיות מוכרים בהתפתחות הילד.

ומה לגבי החזרים? כמו שאת מתארת יפה, לא תמיד מקבלים את הטיפולים בזמן מהקופה, ולכן החוק קובע שניתן לפנות לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, על מנת שתחייב את הקופה במתן טיפולים בזמן, או בהפניה למטפלים שהם ספקים של הקופה ומתן החזרים על פי תעריף משרד הבריאות (בהפחתה מסוימת של השתתפות עצמית). אם מקבלים החזרים, צריך לשים לב שאלו לא החזרים לפי הביטוחים המשלימים במקום הטיפולים שמגיעים לפי חוק, שכן מדובר בעלויות הרבה יותר גבוהות.

חשוב לציין שלפעמים יש לזה חריגים. למשל, ילדים שכבר מקבלים בפועל טיפולים במעון יום שיקומי טיפולי, או אם מדובר בילדים על רצף האוטיזם שמקבלים טיפולים בפועל במוסדות הלימוד שלהם באמצעות טיפול בריאותי מקדם (טב"מ).

אז מה לעשות עכשיו מול הקופה? אם אתם מוכרים בהתפתחות הילד, תבקשו מהקופה תור. אם אומרים לכם שאין תור בזמן הקרוב, תאמרו שאתם יודעים שהקופה מחויבת לתת תור תוך זמן סביר, ואם אין אפשרות כזו, תבקשו הפניה לספקים של הקופה ותדרשו החזרים. ושוב, צריך לשים לב שההחזרים הם לא לפי הביטוחים המשלימים אלא לפי תעריף משרד הבריאות.

יפה, בנוגע לילד שלכם (בן 5 עם שיתוק מוחין 100% נכות), החברים שלכם צודקים! אתם אמנם זכאים להחזר של כ-230 שקלים על טיפול פרטי (עד גובה העלות בפועל), בין אם זה קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק או פיזיותרפיה. חשוב לוודא שאתם מקבלים את ההחזר הזה, שהוא לפי תעריף משרד הבריאות, ולא 108 ששקלים, שזה הסכום שמחזירים בביטוח המשלים.

חשוב לומר שהזכאות להחזרים עבור טיפול פרטי היא עד אשר מתפנה תור בקופה. יחד עם זאת, יש לעמוד על כך שתקבלו חלופה רפואית ראויה. בכל מקרה, מומלץ לדרוש מהקופה לממן מספר טיפולים נוספים אצל המטפל הפרטי, בהתאם לשיקול דעתו ובהתייחס לרצף הטיפולי הנדרש, כדי לאפשר לילדכם מעבר טיפולי נכון. כדאי להצטייד לשם כך באישור מהמטפל הפרטי ולהציגו בפני הקופה.

במידה שהקופה לא משתפת פעולה וממשיכה לא לתת תור מטעמה או החזרים, ניתן לפנות לנציבות קבילות במשרד הבריאות. כמובן שגם אנחנו ב"קשר – הבית של המשפחות המיוחדות" נשמח לעזור.

מייל נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות >>> call.habriut@moh.health.gov.il

או במוקד טלפוני 5400*

גם לכם יש שאלה חשובה? מוזמנים לפנות אלינו

לפני כחודשיים השקנו ב”שווים” יחד עם עמותת “קשר” את המדור החדש “טוב ששאלתם". במסגרת המדור אתם, הקוראים, מוזמנים לשלוח שאלות הנוגעות לזכויותיכם כאנשים עם מוגבלות או כבני משפחה של ילדים/בוגרים עם מוגבלות, והמומחים של “קשר” ישמחו לענות לכם.

השאלות יכולות לעסוק בכל תחומי החיים: קצבאות נכות, הנחות והטבות כספיות ואחרות המגיעות לכם, זכויות במערכות החינוך, הבריאות והרווחה, תעסוקה, נגישות ועוד. את השאלות אתם מוזמנים לשלוח ללינק הבא >>> https://www.kesher.org.il/%d7%a6%d7%95%d7%a8-%d7%a7%d7%a9%d7%a8/

אחת לשבועיים נבחר שאלה מעניינת או כזו שרלוונטית למספר גדול של אנשים, ונפרסם אותה עם התשובה כאן במדור. אנחנו מתחייבים שזהותכם האמיתית תישמר בסוד (השמות שיפורסמו יהיו פיקטיביים).

שימו לב! אנחנו שומרים לעצמנו את הזכות להשתמש בשאלות שלכם, ועליכם לקחת זאת בחשבון כאשר אתם פונים אלינו. שוב, שמותיכם האמיתיים לא יופיעו בפרסומים. כמו כן, חשוב להדגיש כי התשובות במדור אינן מהוות תחליף לייעוץ משפטי, ואין המומחים המשיבים, “קשר” או מערכת “שווים”, אחראים לתוצאות השימוש בהן.