מאת עו"ד לימור סלמן ועו"ד מורן אשכנזי
אדם שנפגע בתאונת עבודה ומגיע לוועדה רפואית של הביטוח הלאומי עשוי לחשוב שהשאלה המרכזית היא עד כמה הפגיעה שלו חמורה. בפועל, הדרך אל אחוז הנכות הסופי מורכבת יותר.
הוועדה קובעת אילו ליקויים קשורים לפגיעה בעבודה, מה חומרתם, כיצד משקללים כמה ליקויים, האם יש להפחית נכות בשל מצב רפואי קודם, ובמקרים המתאימים – האם הפגיעה בעבודה ובהכנסה מצדיקה הגדלה של דרגת הנכות.
לכל אחת מההחלטות האלה יכולה להיות משמעות כלכלית. בנכות מעבודה לצמיתות, למשל, דרגת נכות של 9% עד 19.99% מזכה במענק חד-פעמי, ואילו 20% ומעלה מזכים בקצבה חודשית. מתחת ל-9% אין זכאות לגמלת נכות מעבודה. לכן לעיתים אפילו אחוז אחד משנה את סוג הזכאות.
אז איך מגיעים למספר הסופי? הנה חמש נקודות שכדאי להכיר.
1. אחוזי הנכות נקבעים לפי קריטריונים רפואיים מוגדרים
הוועדה הרפואית קובעת את דרגת הנכות לפי רשימת ליקויים רפואיים הקבועה בתקנות הביטוח הלאומי, ובה שיעורי נכות שונים בהתאם לסוג הפגיעה ולחומרתה.
כך למשל, הגבלה בתנועות עמוד השדרה הצווארי יכולה להקנות אחוזי נכות שונים לפי השאלה אם ההגבלה מוגדרת קלה, בינונית או קשה.
לכן, עצם קיומה של אבחנה רפואית אינו מספיק. יש חשיבות גם לממצאים הרפואיים, לחומרת המגבלה ולהתאמתם להגדרות שבתקנות. לתיעוד רפואי עדכני ומסודר יש אפוא חשיבות רבה בהצגת מלוא התמונה בפני הוועדה.
2. 20% ועוד 10% אינם בהכרח 30%
כאשר קיימים כמה ליקויים רפואיים, אחוזי הנכות אינם מתחברים בחיבור רגיל אלא מחושבים באופן משוקלל.
לדוגמה, אם נקבעו 20% נכות בגין ליקוי אחד ו-10% בגין ליקוי נוסף, לאחר 20% הראשונים נותרים 80%. לכן 10% הנכות הנוספים מחושבים מתוך אותם 80% – כלומר 8%. דרגת הנכות המשוקללת תהיה 28% ולא 30%.
לחישוב הזה עשויה להיות משמעות מיוחדת כאשר התוצאה מתקרבת לאחת מנקודות הסף שמשפיעות על הזכאות.
3. לא כל הנכות הקיימת כיום בהכרח תיוחס לפגיעה בעבודה
בוועדה לנכות מעבודה בוחנים לא רק את מצבו של האדם כיום, אלא גם איזה חלק מהמצב נגרם כתוצאה מהפגיעה שהוכרה כפגיעה בעבודה.
אם קיימות הוכחות שלנפגע היה ליקוי רפואי עוד לפני התאונה, הוועדה עשויה להפחית את הנכות המתייחסת למצב הקודם.
למשל, אם המצב הנוכחי מתאים ל-30% נכות, אך לפני התאונה תועד מצב רפואי המקביל ל-10%, הוועדה עשויה לקבוע כי הנכות הנובעת מהפגיעה בעבודה היא 20%.
לכן, גם ההיסטוריה הרפואית והמסמכים שקדמו לאירוע עשויים להיות משמעותיים בדיון.
4. במקרים מסוימים דרגת הנכות יכולה לגדול
כאשר נקבעת נכות לצמיתות, עשויה להיבחן גם השפעת הפגיעה על יכולתו של הנפגע לחזור לעבודתו ועל הכנסתו.
תקנה 15 מאפשרת להגדיל את דרגת הנכות כאשר הפגיעה מונעת חזרה לעבודה הקודמת ובמקביל גרמה לירידה קבועה של יותר מ-20% בהכנסה. כאשר התנאים מתקיימים, ניתן להגדיל את דרגת הנכות עד מחצית מדרגת הנכות המקורית. כך, למשל, נכות של 30% יכולה לגדול עד 45%.
לכן, במקרים כאלה גם התמונה התעסוקתית והכלכלית עשויה להיות רלוונטית לקביעת הזכויות.
5. זמנית או לצמיתות? גם לכך יש משמעות
אם הוועדה סבורה שמצבו של הנפגע עדיין עשוי להשתנות, היא יכולה לקבוע דרגת נכות זמנית ובהמשך להזמין אותו לבדיקה נוספת. רק נכות זמנית בשיעור של 9% ומעלה מזכה בקצבה חודשית בתקופת הזכאות.
קיים גם מסלול המכונה נכה נזקק. נפגע שנקבעה לו נכות זמנית הנמוכה מ-100%, אך עקב הפגיעה אינו מסוגל לעבוד ואין לו הכנסה מעיסוק, עשוי בתנאים המתאימים לקבל זמנית דרגת נכות של 100%, לתקופה של עד ארבעה חודשים בכל פעם.
השורה התחתונה: לא להסתפק באחוז הסופי
אחוז הנכות הסופי הוא תוצאה של כמה קביעות: איזה ליקוי הוכר, מה חומרתו, כיצד שוקללו כמה פגיעות, האם הופחת מצב קודם והאם יש מקום להתחשב גם בפגיעה ביכולת לעבוד ולהשתכר.
לכן, חשוב לקרוא לא רק את האחוז הסופי אלא גם את פרוטוקול הוועדה ולהבין כיצד הגיעה לתוצאה. במקרים המתאימים קיימת גם אפשרות לערער על ההחלטה.
כל מקרה נבחן לפי נסיבותיו הרפואיות, התעסוקתיות והראיות הקיימות בו. כאשר הפגיעה מורכבת, קיים מצב רפואי קודם או שמתעורר ספק לגבי אופן קביעת אחוזי הנכות, ישנה חשיבות לקבלת ייעוץ מקצועי שיסייע להבין את משמעות ההחלטה ואת האפשרויות העומדות בפני הנפגע.
הכותבות הן שותפות במשרד סלמן-אשכנזי המתמחה בדיני ביטוח ונזיקין
עוד בנושא:
סובלים ממחלה שקופה? כך תגיעו מוכנים יותר לוועדה בביטוח לאומי
