תעשו לי סדר: האם לילד מגיעה קצבת ביטוח סיעודי

כמו הורים רבים, סיגל, אם לילד אוטיסט, מבקשת להבין האם מגיע לו סיוע מהביטוח הסיעודי. המומחים של עמותת "קשר" עונים הכי מסודר שיש

28 מרץ, 2023

???

סיגל מאזור הצפון שואלת

אני אמא לליאור, ילד מקסים בן 9, מאובחן על הרצף האוטיסטי. כאמא לילד שאובחן לפני 5 שנים כבר חשבתי שאני יודעת הכל – מכירה את כל הזכויות, קצבה, הטבות, הנחות. הופתעתי לאחרונה לשמוע על אפשרות לקבל קצבת סיעוד מביטוח סיעודי. אשמח להבין אם זה באמת אפשרי.

!!!!!

אנחנו עונים

שלום סיגל. הביטוח הסיעודי נועד לסייע במקרה של ילדים שבשל מצבם הרפואי אינם מתפקדים באופן עצמאי. ככלל, ילדים עד גיל 18 זכאים לביטוח סיעודי בחינם דרך הצטרפות לביטוח הסיעודי שמציעות קופות החולים למבוטחים. בעבר ההצטרפות הייתה אוטומטית, וכיום יש לוודא הצטרפות אל מול קופת החולים. הורים רבים אינם מודעים לאפשרות ההצטרפות לביטוח זה.

בהתייחס למאפייני הגדרת ילד כסיעודי, אנו נוטים לראות מול עינינו מצבים כמו ילד בכיסא גלגלים, חוסר שליטה על תפקודים בגוף, צורך בסיוע תמידי ועוד. בפועל, ההגדרה כוללת מצבים נוספים. נבהיר:

פוליסת ביטוח סיעודי מקנה כיסוי לילד המוגדר חולה סיעודי. הכוונה לילד שעונה להגדרת תשוש נפש או שהוכח כי אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי לפחות 3 מתוך 6 פעולות היומיום הבאות: לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, ללכת. הזכאות לקצבת סיעוד הינה לילדים עם מוגבלות כגון שיתוק מוחין, מוגבלות שכלית, אפילפסיה, ילדים הנמצאים על הרצף האוטיסטי (אוטיזם, אספרגר, PDD) ועוד.

בהתייחס לילדים על הרצף האוטיסטי, במקרים רבים תנאי הזכאות האמורים מתקיימים אצלם, ובעצם אנו נדרשים לניתוח מעניין של תפקודם. פיזית, קיימת יכולת ביצוע הפעולות האמורות. יחד עם זאת, היכולת הפיזית איננה תמיד באה לידי ביטוי מעשי! ילדים על הרצף האוטיסטי מתפקדים ברמות תפקוד שונות. מעשית, חלקם אינם מבצעים עצמאית את פעולות היומיום, בשל חוסר הבנה קוגניטיבית. מדובר על ילדים שחלקם אינם מתקשרים, זקוקים לתזכורות, זקוקים להשגחה צמודה, ואינם מודעים לסכנות. בעצם, חרף היכולת הפיזית, הם אינם מתפקדים באופן עצמאי. מהסיבה האמורה עולה זכאותם לתגמול ביטוח סיעודי.

לצערנו, חברות הביטוח פועלות ב”שיטת מצליח”. תביעות של ילדים על הרצף האוטיסטי נדחות בטענה שהילד אינו סיעודי, בהינתן שאין לו בעיה פיזית בביצוע הפעולות שמנינו. החברות מציגות תמונת מצב לפיה בעייתי להוכיח כי הילד סיעודי. הן מטעות בכך הורים רבים, אשר אינם מודעים לתקדימים בהם אושרו תביעות בנסיבות דומות, ופשוט מתייאשים.

המסקנה היא כי ילד שנמצא על הספקטרום האוטיסטי ומתקשה לבצע את פעולות היום יום מפאת חוסר הבנת הצורך בפעולות, זכאי לקבל קצבת סיעוד, מתוך הכרה בצורך הסיעודי שלו. המודעות לכך חשובה, וכפי שציינת סיגל, נראה כי הורים אינם מכירים את זכויותיהם הנובעות מצורך זה.

ניתן לפנות בעניין אל מרכז הסיוע ומיצוי הזכויות של עמותת “קשר – הבית של המשפחות המיוחדות”. נשמח לסייע במייל [email protected] או בטלפון 1-700-501-601.

**************

עזרו לנו להמשיך לעבוד בשבילכם. מוזמנים לעגל לטובה לאתר שווים. רק 4 שקלים בממוצע בחודש. הקליקו >>> עיגול לטובת שווים – למען אנשים עם מוגבלויות – האגורות שלך יכולות לשנות חיים! (igul.org.il)

**************

נעלה כאן מספר שאלות נפוצות בנושא

* כיצד אני יודע אם ילדי מבוטח בביטוח סיעודי?

יש לפנות אל קופת החולים שבה מבוטח הילד ולברר מולה עם איזו חברת ביטוח היא עובדת. הבירור מתבצע אל מול חברת הביטוח. הורים מגלים להפתעתם שילדם מבוטח בביטוח סיעודי מיום לידתו, הגם שלא עשו כל פעולה אקטיבית בעניין. עד לפני מספר שנים ההצטרפות הייתה אוטומטית.

* באילו מקרים ייחשב ילד כסיעודי לצורך הכרת זכאותו לקצבת סיעוד מחברת הביטוח?

ילד ייחשב סיעודי אם הוא מוגדר כ”תשוש נפש”, או אם הוא עומד בקריטריונים של מבחן ADL, כלומר אינו מבצע באופן עצמאי פעולות יומיום וזקוק לעזרה משמעותית. זאת, לאור קושי פיזי או חוסר הבנה.

* איך אני מוכיח את מצבו הסיעודי של ילדי?

יש לצרף אישורים רפואיים מפורטים עדכניים. בנוסף, חשוב מאוד לתאר בפירוט את תמונת המצב היומיומית. כך לדוגמה, בהתייחס למקלחת – להסביר כי הילד אינו מבצע עצמאית את הפעולה באופן שחורג מהמקובל אצל בני גילו. הוא צריך תזכורת להיכנס והשגחה צמודה נוכח סכנות של החלקה, התזת מים לכל עבר וויסות חום המים. מעבר לאמור יש צורך בפיקוח על ביצוע פעולת הרחצה – הסתבנות, שטיפה וניגוב הגוף.

אותו דבר בהתייחס להלבשה – הגם אם היכולת הפיזית להתלבש קיימת, הילד זקוק לתזכורת להתחיל להתלבש, אינו יודע לארגן לעצמו את הבגדים, אינו יכול לבצע את כל פעולות ההלבשה על כל פרטיה וזקוק לסיוע לצורך הופעה מסודרת.

* במקרה שחברת הביטוח דחתה תביעה לקצבת סיעוד לילד על הרצף האוטיסטי, האם יש מה לעשות?

בהחלט יש מה לעשות. במקרה של תביעת סיעוד מוצדקת שנדחתה ניתן לפנות שוב אל חברת הביטוח, עם הוכחות למצבו הסיעודי של הילד. כמו שציינו – יש לצרף אישורים רפואיים ומכתב עם תיאור מפורט של תמונת המצב בפועל. ניתן לפנות לקבלת סיוע משפטי בחינם מ”קשר”.

* פנינו לתבוע את זכויותינו מחברת הביטוח ונודע לנו לתדהמתנו כי לילדנו אין ביטוח סיעודי. מה עושים?

בשנים האחרונות הצטרפות ילד לביטוח הסיעודי איננה אוטומטית, על אף היותו בחינם. ביטוח הילד מבוצע באמצעות פניית ההורה לחברת הביטוח איתה עובדת קופת החולים, לצורך רישום הילד. למרבה הצער, נראה כי המידע בעניין לא פורסם כנדרש, בהינתן שהורים רבים אינם מודעים לכך. המשמעות הינה הפסד של עשרות אלפי שקלים עבור הורים שכה זקוקים לסיוע לילדם. בימים אלו נבחנת ב”קשר” שאלת הפרת חובת הפרסום מטעם קופות החולים באופן שעולה לכדי הפליה חמורה כלפי משפחות לילדים עם מוגבלות. ניתן לפנות ל”קשר” בנדון. נשמח לבחון כל אפשרות משפטית לסייע.

גם לכם יש שאלה חשובה? מוזמנים לפנות אלינו

במסגרת המדור “טוב ששאלתם”, אתם, הקוראים, מוזמנים לשלוח שאלות הנוגעות לזכויותיכם כאנשים עם מוגבלות או כבני משפחה של ילדים/בוגרים עם מוגבלות, והמומחים של “קשר” ישמחו לענות לכם.

השאלות יכולות לעסוק בכל תחומי החיים: קצבאות נכות, הנחות והטבות כספיות ואחרות המגיעות לכם, זכויות במערכות החינוך, הבריאות והרווחה, תעסוקה, נגישות ועוד. את השאלות אתם מוזמנים לשלוח ללינק הבא.

אנחנו נבחר שאלות מעניינות או כאלה שרלוונטית למספר גדול של אנשים, ונפרסם אותן עם התשובה כאן במדור. אנחנו מתחייבים שזהותכם האמיתית תישמר בסוד (השמות שיפורסמו יהיו בדויים).

שימו לב! אנחנו שומרים לעצמנו את הזכות להשתמש בשאלות שלכם, ועליכם לקחת זאת בחשבון כאשר אתם פונים אלינו. שוב, שמותיכם האמיתיים לא יופיעו בפרסומים. כמו כן, חשוב להדגיש כי התשובות במדור אינן מהוות תחליף לייעוץ משפטי, ואין המומחים המשיבים, “קשר” או מערכת “שווים”, אחראים לתוצאות השימוש בהן.