???
הדסה מאזור המרכז שואלת
אני אמא של עידו, בן 4, מאובחן על הרצף האוטיסטי. עידו לומד בגן תקשורת, בו מופעלת תוכנית טב”ם (טיפול בריאותי מקדם). חיכינו כל כך שיתחיל את הגן, ויקבל בו את המענה הטיפולי הנדרש להתפתחותו. להפתעתנו, גילינו שבגן התקשורת… אין קלינאית תקשורת!
טיפולים אחרים ניתנים בגן, אבל הם לא נותנים לעידו מענה לקושי השפתי, הדורש בדחיפות טיפול מקצועי של קלינאי תקשורת. קיבלתי מהעמותה המפעילה את תוכנית הטב”ם מכתב המאשר היעדר קלינאית תקשורת, ופניתי להתפתחות הילד בקופת החולים לקבלת טיפולים או אישור להחזר על טיפולים באופן פרטי.
קופת החולים סירבה, בשל חובת המענה הטיפולי בגן. זאת, ללא בחינה בפועל של קבלה או אי קבלה של המענה הרפואי בפועל. בלית ברירה אנחנו נאלצים לשלם על טיפולים בשוק הפרטי. אנחנו נושאים בהוצאה של אלפי שקלים בחודש עבור טיפולי קלינאית תקשורת, אותם אמור עידו לקבל במסגרת תוכנית הטב”ם. נשמח לקבל כל עצה בעניין.
!!!
אנחנו עונים
שלום, הדסה. את מעלה סוגיה מקוממת במיוחד. אם נתבונן בהנחיות החוק, נבחין במכלול הוראות שכל מטרתן מתן מעטפת טיפולית, להשגת מענה מיטבי עבור הילד בשלבים המוקדמים בחייו.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ”ד-1994, קובע כי על משרד הבריאות, באמצעות נותני השירות מטעמו, החובה המקצועית לתת מענה רפואי. התפתחות הילד בקופת החולים הוכרה בחוק במסגרת שירותים ייחודיים שנותנים מענה של רפואה ומקצועות הבריאות. ילדים המאובחנים על רצף האוטיזם זכאים בשבוע לשלושה טיפולים פרא-רפואיים מטעם קופת החולים.
קיימת אפשרות חלופית בגני תקשורת בהן מופעלת תוכנית טב”ם במימון ובפיקוח משרד הבריאות. התוכנית כרוכה בתשלום חודשי, ובמסגרתה זכאי כל ילד להיקף שעות רחב של טיפולים, הניתנים במסגרת שעות הגן ומעניקים מעטפת טיפולית אינטנסיבית.
הטיפולים ניתנים בהיקף של 14 שעות שבועיות לילד, מתוכן 10.5 שעות מיועדות לטיפול ישיר בילד (טיפול פרטני, טיפול קבוצתי והדרכת ההורים) ו-3.5 שעות מיועדות לעבודה הקשורה לטיפול (ישיבות צוות, הדרכת מטפלים). התוכנית מבורכת, בהינתן שהילד זוכה לסביבה חינוכית טיפולית, במהלך שעות הגן. בהתאם להנחיות, בכל מקרה שבו ילד מקבל טב”ם, נשללת הזכאות לקבלת שעות טיפול פרא-רפואי במסגרת קופת חולים.
הדסה, את מתארת מציאות עגומה וקשה. אל מול הנחיות כה ברורות ונכונות של החוק, שנועד להעניק מעטפת טיפולית מיטבית, את ניצבת בפני מציאות הפוכה, בגינה ילדך אינו מקבל את הטיפול החיוני משום גורם.
כאימו יש לך שתי אפשרויות:
- לחתום על טופס ויתור על טב”ם: נספח 4 לחוזר מנכ”ל “טיפול בריאותי מקדם לילדים על רצף האוטיזם הלומדים בגני תקשורת”. במקרה של ויתור על טב”ם, מתחדשת הזכאות לקבלת הטיפולים בקופת החולים. החלטת הורה לחתום על ויתור איננה תמיד חד משמעית. כאשר רוב הטיפולים אינם ניתנים בטב”ם (ולצערנו גם זה קורה), נראה כי מומלץ לחתום על ויתור. במקרה שאת מתארת, רוב הטיפולים כן ניתנים בטב”ם, חוץ מקלינאית תקשורת. כאשר ילד מקבל מעטפת אינטנסיבית בשעות הגן, אך מובן שהורה לא ירצה לוותר על כך.
- להישאר בתוכנית הטב”ם: ילד שנשאר בתוכנית טב”ם, אשר חסר בו טיפול/ים, ההורה מקבל החזר עבור טיפולים שלא ניתנו. ההחזר בדרך כלל ניתן בסוף השנה, בהנחה שיצליחו בהמשך השנה להעסיק מטפלים. סכום ההחזר כמובן אינו מכסה עלות טיפולים פרטיים שהורים נאלצים לממן.
כדי לקבל את ההחזר, העמותה שמפעילה את הטב”ם צריכה לתת לך אישור על היעדר הטיפול בגן. אנחנו ממליצים לפנות עם האישור לקופת החולים, בדרישה לקבל מהקופה טיפולים שאינם ניתנים בגן. ממה שידוע לנו, לעיתים קופת החולים מאשרת. עם זאת, מקרים רבים גם נדחו, כי כאמור הזכאות נשללת כל עוד הילד בטב”ם. במקרה הזה, מומלץ לפנות בדרישה האמורה למחלקה לאוטיזם במשרד הבריאות, כמי שאחראית על תוכנית הטב”ם.
לעמדתנו, יש להבהיר לקופת החולים ו/או משרד הבריאות כי מה שצריך להיבחן פה הוא הפער בין הצורך הטיפולי לבין המענה בפועל בגן. נהיר, כי ילד אשר אינו מקבל טיפול חיוני והכרחי עבורו במסגרת הטב”ם, זכאותו לקבלת הטיפול בקופת החולים לא צריכה להישלל. קופת החולים איננה יכולה לפטור עצמה מחובתה המקצועית רפואית כלפי מטופליה, רק בהינתן מימון לגן תקשורת, כאשר מובהר לקופה כי, הלכה למעשה, המטופל איננו מקבל את הטיפולים ההכרחיים האמורים בגן, והרצף הטיפולי נפגע.
הדבר מנוגד בתכלית למגמת הסיוע והענקת מעטפת טיפולית מיטבית. בוודאי שלא זו הייתה מטרת החוק. העקרונות הבסיסיים ביותר, עליהם מושתת חוק ביטוח בריאות ממלכתי כחוק סוציאלי וחברתי, נרמסים כאן נוכח הסיטואציה המתוארת, תוך פגיעה באוכלוסייה בחברה עליה אמור החוק להגן.
בית המשפט כבר עמד על העיקרון הכה חשוב, ולפיו חובת המענה הטיפולי למטופל היא מעל לכל ואיננה תלויה בשאלה מי נושא במימון. ה”חשבון הפנימי” של מי יישא בעלויות צריך להיעשות לאחר מתן הטיפול, ולא למנעו תוך העברת האחריות מאחד לשני, כמו במקרה הנדון.
בנוסף, אנחנו מציעים לך לפנות בנושא גם אל מרכז הסיוע ומצוי זכויות של עמותת “קשר” – הבית של המשפחות המיוחדות.
ניתן לפנות במייל: [email protected]
או בטלפון: 1-700-501-601
גם לכם יש שאלה חשובה? מוזמנים לפנות אלינו
במסגרת המדור “טוב ששאלתם”, אתם, הקוראים, מוזמנים לשלוח שאלות הנוגעות לזכויותיכם כאנשים עם מוגבלות או כבני משפחה של ילדים/בוגרים עם מוגבלות, והמומחים של “קשר” ישמחו לענות לכם.
השאלות יכולות לעסוק בכל תחומי החיים: קצבאות נכות, הנחות והטבות כספיות ואחרות המגיעות לכם, זכויות במערכות החינוך, הבריאות והרווחה, תעסוקה, נגישות ועוד. את השאלות אתם מוזמנים לשלוח ללינק הזה.
אנחנו נבחר שאלות מעניינות או כאלה שרלוונטית למספר גדול של אנשים, ונפרסם אותן עם התשובה כאן במדור. אנחנו מתחייבים שזהותכם האמיתית תישמר בסוד (השמות שיפורסמו יהיו בדויים).
שימו לב! אנחנו שומרים לעצמנו את הזכות להשתמש בשאלות שלכם, ועליכם לקחת זאת בחשבון כאשר אתם פונים אלינו. שוב, שמותיכם האמיתיים לא יופיעו בפרסומים. כמו כן, חשוב להדגיש כי התשובות במדור אינן מהוות תחליף לייעוץ משפטי, ואין המומחים המשיבים, “קשר” או מערכת “שווים”, אחראים לתוצאות השימוש בהן.
לטורים קודמים של מדור “טוב ששאלתם” הקליקו כאן
