הורים לילדים עם מוגבלות, החל מ-1 בינואר 2024 יהיה לכם הרבה יותר קשה להשיג קצבת ביטוח סיעודי עבור ילדכם, וזאת בעקבות הרפורמות שעליהן החליטה רשות שוק ההון והביטוח במשרד האוצר, על רק המשבר הקשה בתחום הביטוח הסיעודי.
קופת חולים כללית, שמחזיקה ב-55% משוק זה (באמצעות חברת הביטוח הראל), הודיעה כי מתחילת השנה ניתן יהיה לתבוע את ביטוח הפוליסה הסיעודית רק החל מגיל 5 במקום מגיל 3, כפי שהיה עד היום. חברת מנורה מבטחים, שתהיה אחראית על הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים מכבי, לאומית ומאוחדת (ביחד 45% מהשוק), עומדת ללכת בעקבותיה בעניין זה.
המשמעות היא שילדים שנפגעו ממחלה או מתאונה בין הגילאים 0 עד 5, או שאובחנו עם לקות כלשהי בזמן הזה – יוחרגו מעתה מהביטוח הסיעודי ולא יוכלו לזכות לקצבה בהמשך חייהם. קבוצה בולטת שעומדת להיפגע מכך היא ילדים על הרצף האוטיסטי, שכן מרבית האבחונים של התסמונת מתרחשים סביב גילאי 3-4. אם עד היום ילד שאובחן למשל בגיל 3 וחצי עם אוטיזם יכול היה עקרונית לקבל קצבה (אם כי גם זה לא היה פשוט), מעכשיו הוא מוחרג לחלוטין מקבוצת הזכאים. כמו כן, גם ילדים עד גיל 5 עם תסמונת דאון, מוגבלות שכלית, שיתוק ועוד ייפגעו מהרפורמה החדשה.
תפקוד ירוד או תשישות נפש
לאחר שתינוק נולד, עוד בבית החולים, הוא משויך על ידי הוריו לאחת מקופות החולים. בחלק מהקופות הביטוח הסיעודי מתחיל באופן אוטומטי, אם כי בחלקן זה לא קורה, ועל כן מומלץ תמיד להורים לבקש ביטוח סיעודי עבור ילדם. עד גיל 18 הביטוח הוא ללא תשלום. ביטוח סיעודי נועד למקרים שבהם (חלילה) אדם יזדקק בעתיד לטיפול סיעודי בעקבות מוגבלות כלשהי הנובעת מתאונה, מחלה או סיבות אחרות, ואז יוכל לקבל מחברת הביטוח מימון עבור הטיפול.
הביטוח הסיעודי של קופות החולים מעניק תגמולים למבוטחים שנמצאים בשני מצבים. הראשון והמוכר יותר הוא מצב בריאות ותפקוד ירוד, כאשר המבוטח לא יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולות היומיומיות השגרתיות. מדובר בלפחות 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד באופן עצמאי.
המצב השני הוא “תשישות נפש”, והוא בדרך כלל גם הסעיף שבו נעשה שימוש כשמדובר באוטיסטים, למרות שהוא רחוק מלהיות מיטבי בהקשר שלהם. סעיף זה מגדיר פגיעה בפעילות הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, חוסר התמצאות במקום ובזמן הדורש השגחה במרבית שעות היממה ועוד.
אז מה משתנה עכשיו?
ראשית, כאמור, העלאת הגיל המחריג מ-3 ל-5. בנוסף, התשלום החודשי על הפוליסה שעד היום החל בגיל 19 יוקדם לגיל 18. כמו כן, בקופת חולים כללית יתייקר התשלום החודשי ב-11% (בשאר הקופות יישאר אותו דבר), ומצד שני הקצבה החודשית לזכאים תרד (בכל הקופות). יש לציין כי כל השינויים האלה רלוונטיים רק עד 1 בינואר 2025, אז אמורים להיכנס לתוקף כללים חדשים בביטוח הסיעודי.
אז כמה נשלם? מגיל 18 יהיה התשלום 13 שקלים לחודש; בגיל 30 ניאלץ להיפרד מ-30 שקלים כל חודש ובגיל 51 המחיר יעלה כבר ל-150 שקלים. בגיל 70 הוא יעמוד על 266 שקלים. במקביל, הקצבאות יירדו: עד גיל 49 התשלום למבוטח בביטוח סיעודי השוהה בבית יקטן ב-1,100 שקלים לחודש – מ-6,100 שקלים ל-5,000 שקלים. בגילאי 50 עד 59 הוא יקבל 4,100 שקלים ומעל גיל 60 סך של 3,200 שקלים בלבד.
לגבי מבוטחים הנמצאים במוסדות סיעודיים, עד גיל 49 הסכום יישאר 10,000 שקלים. בגיל 50 המבוטח יקבל 6,500 שקלים ובגיל 60 סך של 4,500 שקלים.
“זו תהיה מכה אנושה להורים”
מה יהיה ב-2025? עדיין לא ברור. בקופות החולים אומרים כי הנושא נמצא על סדר יומם של משרדי הממשלה הרלוונטיים, והם יצטרכו להחליט האם הפוליסה של 2024 תימשך או שיימצא פתרון אחר ארוך טווח. פתרון אפשרי שמציע מנכ”ל משרד הבריאות, משה בר סימן טוב, הוא לחייב את אזרחי ישראל לחסוך במקביל לפנסיה גם לביטוח הסיעודי. הצעה זו נבחנת בימים אלה יחד עם הצעות אחרות, אם כי סביר להניח שלא תתקבל אצל המבוטחים באהדה רבה.
“מדברים על זה שנצטרך לחסוך גם לביטוח סיעודי”, אומרת ליה שאולי אשכנזי, אמא לילד אוטיסט, יוצרת תוכן ומרצה על אוטיזם והורות מיוחדת. “זו תהיה מכה אנושה להמון הורים כי זו עוד הוצאה חודשית קבועה, שמצטרפת להוצאות קבועות בלתי אפשריות”.
היא מספרת שאחרי האבחנה של הבן שלה, לביא, היא חטפה מכה כלכלית קשה מאוד. “פוטרתי מהעבודה ונאלצתי להסתדר לבד”, היא משחזרת. “הייתי צריכה לבחור אם לקנות מוצרים בסופר או ללכת עם הילד שלי לטיפול. מצאתי את עצמי בלי עבודה. אף אחד לא רצה לקבל אותי בגלל הטיפולים הרבים שהבן שלי היה צריך. בוא נגיד את האמת, גם רוב הטיפולים הם בשעות הבוקר והייתי בלופ אין סופי. בכל מקום טרקו לי את הדלת, ובאיזשהו שלב נגמר הכסף והגיעו דילמות קשות מאוד”.
דאגה לעתיד
שוק הביטוח הסיעודי בישראל נמצא בבעיה קשה, יש שאומרים אפילו גסיסה. בשנים האחרונות נרשמה מגמה של עלייה בת עשרות אחוזים בתביעות המוגשות לביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים, וכבר היום הפוליסה מאוד לא משתלמת עבורן ועבור חברות הביטוח. לפי רשות שוק ההון והביטוח, כיום מבוטחים במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים כ-4.6 מיליון אזרחים. במסגרת הביטוחים האלה משולמים מדי שנה תגמולים בסך כ-3 מיליארד שקלים למבוטחים הנמצאים במצב סיעודי.
לפי נתוני משרד הבריאות, בשנת 2022 הגירעון של ארבע קופות החולים עמד על כ-3.2 מיליארד שקלים. המדינה העניקה להן תמיכות ייצוב בסך של למעלה משני מיליארד שקלים, ועדיין הגירעון הסתכם בכ-1.5 מיליארד שקלעם. על פי הערכות, הגירעון בסוף 2023 צפוי לחזור ל-3 מיליארד שקלים.
גילי פארן, סוכן ביטוח מומחה במשפחות מיוחדות, מביע דאגה לקראת העתיד. “שנים המצב הזה בעייתי ולא עשו דבר עד שהגענו למצב של היום”, הוא אומר. “כבר ב-2019 ביטלו את המכירה של ביטוחים סיעודיים פרטיים, ומאז החל המשבר. המדינה לא פעלה בנושא והיום התעוררו מאוחר מדי. הכתובת הייתה על הקיר ואף אחד לא ‘ראה’ ולא התייחסו לסוגיה. היו צריכים למצוא לזה פתרון מזמן, זה התפקיד של המדינה לדאוג לאזרחיה. לצערי הרב, אנחנו בחשש להליך של היעלמות הביטוח הסיעודי מהעולם”.
עוד בנושא:
תעשו לי סדר: האם לילד מגיעה קצבת ביטוח סיעודי
עזרו לנו להמשיך לעבוד בשבילכם. מוזמנים לעגל לטובה לעמותת שווים. רק 5 שקלים בממוצע בחודש. לתרומה הקליקו https://bit.ly/Shavvim-igul-letova
